記入日:平成  年  月  日

神奈川県ラグビーフットボール協会

      レフリー委員会 行き

 

FAX:045−504−9891

 

県公認レフリー認定講習会登録用紙

 

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ふりがな

氏  名

                         

 

レフリー歴            年・回(遊びでも…)

 

生年月日 昭和   年   月   日生(満   歳)  性別:  男 ・ 女

 

身長:    cm 体重:   kg  血液型   型    

 

所属チーム名

 

ご出身校

 

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現住所 〒

 

最寄り駅:

 

TEL         )   −    / FAX         )   −

携 帯         )   −      (極力入力お願いします)   

メール         @

            @

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(差支えなければご記入願います)

勤務先/学校名

 

所属部課・役職

 

勤務先TEL         )   −    / FAX         )   −

メール         @

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公認レフリーを取得するきっかけ、及び公認取得後の目標

 

 

 

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有り難うございました。

問合せ先:神奈川県ラグビーフットボール協会 レフリー委員会

     レフリー委員会あてにFAXまたはメールにてお願い致します。

     referee@rugby-kanagawa.jp

 

           お申込が複数の場合はコピーしてご使用ください。

           提出戴いた情報は個人情報を含んでおりますので、神奈川県ラグビーフットボール協会の

運営以外の用途では利用致しません。